שאלות נפוצות

אדם מוגדר כסיעודי כאשר הוא אינו יכול לבצע בעצמו לפחות 3 פעולות מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות ברמה של 50% ויותר והוא זקוק לעזרה. הפעולות הן: אכילה, ניידות, מעברים, להתלבש ולהתפשט, להתקלח, שליטה על סוגרים סוגר שתן וסוגר צואה.
כמו כן כמו כן, אדם המוגדר כתשוש נפש, זקוק להשגחה וסובל מירידה קוגניטיבית כגון אלצהיימר, דמנציה ודכאון, עשוי להחשב גם הוא כסיעודי, הגדרה זו עומדת בפני עצמה.

פעולות הADL הינן שש פעולות יומיומיות אותן אדם מבצע: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, שליטה על סוגרים וניידות. במידה והמבוטח מתקשה בביצוע חלק מהפעולות (לפחות 2 או 3 פעולות בהתאם לסוג הפוליסה), ברמה של 50% ויותר הוא יקבל את תגמולי הביטוח הסיעוד מחברת הביטוח. מבחן ה-ADL הוא המבחן העיקרי אותו האדם הסיעודי מתבקש לעבור לצורך הגדרתו כסיעודי. המבחן מיושם על ידי הביטוח הלאומי והן ע"י חברות הביטוח הפרטיות ומהותו היא בדיקת רמת התפקוד של האדם ועד כמה הוא זקוק לעזרה ולהשגחה, לצורך קבלת גמלת הסיעוד.

לא. אדם שיוכר כסיעודי על ידי חברת הביטוח יחל לקבל גמלת סיעוד ויפסיק לשלם את פרמיית הביטוח. יתרה מכך, אם אושרה זכאותו לגמלת סיעוד רטרואקטיבית אזי תשלומי הפרמיה יוחזרו אף הם רטרואקטיבית בניכוי 60 ימי המתנה בהתאם לתנאי הפוליסה.

פוליסות הסיעוד אינן אחידות וקיימות בשוק פוליסות שונות עם תנאי זכאות שונים. לחילופין, ניתן לפנות לאיש מקצוע המכיר את פוליסות הביטוח, מבין את השפה והמונחים המקצועיים ולקבל ממנו הסבר מפורט אודות הזכויות המגיעות למבוטח במסגרת הפוליסה.

המסמכים שעל המבוטח להכין לצורך הגשת תביעת סיעוד, מלבד מילוי טופס התביעה לחברת הביטוח, הם מסמכים רפואיים המעידים על מצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח ואישור ניהול חשבון בנק או שיק מבוטל.

חברות ביטוח דוחות לעיתים תכופות תביעות סיעוד וסיבותיהן עמן. המבוטח אינו מחויב לקבל את עמדת חברת הביטוח וראשי לערער על החלטתה. כדאי להיוועץ בבעל מקצוע לשם כך.

.במקרים רבים, חברות הביטוח השונות דוחות תביעות סיעוד למרות שאין כל עילה לדחייה. במצב שכזה יש להתעקש על כך שהמבוטח נמצא במצב סיעוד ומומלץ להיוועץ בבעל מקצוע לשם כך

כל אדם בעל אזרחות ישראלית מבוטח ע"י המוסד לביטוח לאומי במסגרת החוק ולכן בהגיעו למצב סיעודי יקבל גמלת סיעוד על פי קריטריונים ובדיקה שתערך ע"י המוסד לביטוח לאומי. ביטוח סיעודי פרטי, אדם צריך לרכוש פוליסת ביטוח סיעוד לשלם פרמיית ביטוח חודשית באופן עצמאי על מנת שבהגיעו למצב סיעודי יוכל להגיש תביעה לחברת הביטוח ולזכות בתגמול חודשי או לחליפין השתתפות בהוצאות בזמן שהייה במוסד סיעודי.

כן. ניתן לתבוע בדיעבד עד שלוש שנים לאחור את הביטוח הסיעודי בהתבסס על מסמכים רפואיים.

כן! בפוליסות סיעוד התגמולים יכולים להינתן בדרך של "פיצוי" (קבלת סכום כסף בכל חודש) או "שיפוי" (כיסוי עלות מוסד סיעודי במקרה של אשפוז). ככל שהמבוטח לא נמצא באשפוז הוא יכול לקבל פיצוי משתי הפוליסות ללא קיזוז.

טענת אי גילוי מצב רפואי קודם מהווה טענה שכיחה שבה משתמשות חברות הביטוח ובחלק גדול מהמקרים שנדונו בהקשר של ביטוחים סיעודיים נדחו טענות חברות הביטוח והמבוטחים קיבלו את התגמול המגיע להם. לכן אסור לוותר לחברות הביטוח גם בטענות מסוג זה. מומלץ להיעזר באיש מקצוע המתמחה בתחום לצורך הגשת ערעור על החלטת חברת הביטוח.

תשלום עבור ביצוע העבודה ישולם רק במקרה של הצלחה. במידה וחברת הביטוח תאשר את התביעה והמבוטח יחל לקבל תגמול חודשי או יקבל תשלום חד פעמי, התשלום יבוצע מתוך התגמול שיקבל המבוטח, כך שלא תהא כל פגיעה בתזרים המזומנים השוטף של המבוטח. לא קיבל המבוטח מחברת הביטוח תגמול חודשי לא ישולם כל תשלום.

לא. אנו מודעים למגבלות האדם הסיעודי כחלק מעבודתנו ולכן אין אנו דורשים מאף אדם להגיע אלינו. אנו מגיעים לבית המבוטח וכל השרות מתבצע בבית המבוטח.

כן! יש מגוון צעדים אותם ניתן עשות לפני שמרימים ידיים. התקשרו אלינו להתייעצות חינם

 


לבדיקת זכאות וייעוץ חינם
ללא כל התחייבות מלאו את הטופס

לבדיקת זכאות וייעוץ חינם ללא כל התחייבות מלאו את הטופס

phone3, phone, contact, telephone, support, call


074-767-94-91

envelop2, envelop, mail, email, contact, letter

jacobmeiri@m-siud.co.il

צרו איתנו קשר עוד היום